از آنجائیکه در این بررسی به عوامل پیش بینی کننده دیگر حیطه ها (مدیریت خودمراقبتی و اعتماد به خود در زمینه خودمراقبتی) نیز پرداخته شده است لذا حجم نهایی با در نظر گرفتن سایر حیطه ها از ۹۹ نفر به ۱۳۹ نفر افزایش یافت .
R₂² = ۰٫۱۷ (ارتباط مدیریت خودمراقبتی با عوامل مرتبط)
R₃² = ۰٫۱۴ (ارتباط اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود با عوامل مرتبط)
N₀
N = 1– R₂²
۱– R₃²
۹۹
N = 1– ۰٫۱۷ N= 139
۱– ۰٫۱۴
علاوه براین، از آنجائیکه در این مطالعه به بررسی ارتباط خودمراقبتی با عوامل دموگرافیک و بالینی نیز پرداخته شده، لذا به ازای هر متغیر تعداد ۵ نمونه دیگر نیز به حجم نهایی محاسبه شده اضافه گردید.

۲۰*۵=۱۰۰
N= 139+100 = 239
مشخصات واحدهای مورد پژوهش
معیارهای پذیرش نمونه در این مطالعه عبارت از کلیه مردان و زنان با تشخیص نارسایی قلبی تایید شده توسط پزشک متخصص، شواهد اختلال عملکرد قلبی ثبت شده در گزارش اکوکاردیوگرافی، داشتن کسر تخلیه بیشتر و مساوی ۲۵ درصد، کلاس نارسایی قلبی III,II,I براساس سیستم دسته بندی NYHA، سنین ۴۵ سال و بالاتر، عدم وجود مشکلات سیستم عصبی در سابقه پزشکی (حوادث عروق مغزی، حمله ایسکمیک گذرا، اختلال در حافظه کوتاه مدت یا دمانس)، عدم وجود بیماری روحی-روانی و یا بیماری انسدادی مزمن ریه (که با علائم نارسایی قلبی تداخل دارد، با استناد به پرونده پزشکی)، داشتن حداقل سواد خواندن و نوشتن، فهم و درک زبان فارسی، عدم ابتلا به اختلالات شنوایی و بینایی و همچنین داشتن تمایل جهت شرکت در مطالعه، بودند .
محیط پژوهش
محیط پژوهش در این مطالعه بخش داخلی قلب و کلینیک تخصصی بیمارستان دکتر حشمت رشت بود . علت انتخاب این محیط، سهولت دسترسی به واحدهای مورد پژوهش جهت تکمیل پرسشنامه بود .
ابزار و روش گردآوری اطلاعات
ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش پرسشنامه ای مشتمل بر چهار بخش بود که بخش اول آن مربوط به عوامل فردی-اجتماعی و مرتبط با بیماری/ سلامتی، بخش دوم مربوط به ابزار شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI)، بخش سوم مربوط به ابزار سنجش افسردگی اختصاصی بیماران قلبی (CDS) و بخش چهارم مربوط به ابزار سنجش وضعیت عملکرد شناختی (MMSE) بود .
بخش اول مربوط به پرسشنامه محقق ساخته حاوی اطلاعات دموگرافیک متشکل از ۲ بخش عوامل فردی-اجتماعی و مرتبط با بیماری/ سلامتی بود:
عوامل فردی- اجتماعی: سن، جنس، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال، وضعیت مسکن، محل سکونت، شرایط زندگی، تعداد افراد خانوار، سرپرست خانوار بودن، متوسط درآمد ماهانه، وضعیت بیمه و نوع آن، داشتن بیمه تکمیلی .
عوامل مرتبط با بیماری/ سلامتی: طول مدت ابتلا به بیماری، سابقه کسب آموزش، وضعیت بستری، سابقه بستری، کلاس نارسایی قلبی، یافته های اکوکاردیوگرافی (میزان کسر تخلیه، وجود بیماری های دریچه ای قلب، وجود اختلالات بطنی از قبیل: هیپرتروفی بطن چپ، اختلال عملکرد بطن چپ، اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ، بزرگی بطن چپ، بزرگی دهلیز چپ، اتساع دهلیز چپ و…)، میزان هموگلوبین، میزان فشارخون، بیماری های همراه .
جهت بررسی بیماری های همراه از شاخص بیماری های همراه چارلسون استفاده شد . این شاخص در سال ۱۹۸۷ براساس طبقه بندی بین المللی بیماری ها (ویرایش نهم) ICD-9 بوسیله چارلسون طراحی شد .
این شاخص شامل ۱۹ شرایط بیماری است که به هر بیماری با توجه به تأثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز داده می شود که به شرح زیر می باشد: انفارکتوس میوکارد، نارسایی احتقانی قلب، بیماری عروق محیطی، بیماری عروق مغزی، دمانس، بیماری انسدادی مزمن ریوی، بیماری بافت همبند، بیماری زخم پپتیک، بیماری کبدی خفیف، دیابت بدون عوارض (امتیاز ۱)، همی پلژی، بیماری کلیوی متوسط – شدید، دیابت همراه با آسیب به ارگان های انتهایی، ابتلا به هر نوع تومور (در طی ۵ سال گذشته)، لنفوما، لوکمی (امتیاز ۲)، بیماری کبدی متوسط – شدید (امتیاز ۳)، تومورهای جامد متاستاتیک، ایدز (امتیاز ۶) . امتیازات حاصل از شاخص چارلسون را می توان با سن منطبق نمود بطوریکه هر دهه سنی (شروع از ۵۰ سالگی) به عنوان یک امتیاز اضافی در نظر گرفته شد که بصورت زیر می باشد:
۰ = سن کمتر از ۵۰ سال، ۱ = ۵۹-۵۰ سال، ۲ = ۶۹-۶۰ سال، ۳ = ۷۹-۷۰ سال، ۴ = ۸۹-۸۰ سال، ۵ = ۹۹-۹۰ سال .
امتیاز کل، از جمع امتیازات مربوط به هر بیماری همراه حاصل می شود که محدوده آن در صورت عدم تطابق سنی از صفر تا ۳۷ و در صورت تطابق سنی از صفر تا ۴۳ می باشد . در نهایت امتیازات بصورت چهار درجه ناخوشی صفر ، ۲ – ۱ ، ۴- ۳ ، ۵ ≤ رتبه بندی شدند . بیماری های ثبت شده در پرونده بیماران یا بیماری های تحت درمان به عنوان بیماری همراه در نظر گرفته شدند . بیماری های کاملاً درمان شده (مثلاً سابقه پنومونی یا سابقه عمل جراحی جهت درمان بیماری غیر فعال اخیر مثلاً سابقه کلسیستکتومی به عنوان بیماری همراه در نظر گرفته نشدند ) (۵۶).
بخش دوم مربوط به پرسشنامه ۱۵ موردی شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی بود که جهت بررسی وضعیت خودمراقبتی بیماران از این شاخص استفاده شد . این مقیاس توسط ریگل و همکاران در سال ۲۰۰۴ روان سنجی گردید . ابزار SCHFI شامل ۱۵ سوال در ۳ زیر مقیاس : ۱) حفظ مراقبت از خود (۵ سوالِ ۵-۱)، ۲) مدیریت مراقبت از خود (۶ سوالِ ۱۱-۶)، و ۳) اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود (۴ سوالِ ۱۵-۱۲)، با پاسخهای ۴ و ۵ گزینه ای (به ترتیب با امتیاز ۴-۱ و ۴-۰) در طیف لیکرت می شد . زیر مقیاس حفظ و مدیریت مراقبت از خود برای بررسی رفتارها و مهارت های مراقبت از خود بکار می روند و زیر مقیاس اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود بیان می کند که چرا بعضی از بیماران در مراقبت از خود تسلط می یابند . این ابزار در هر زیر مقیاس به ۱۰۰ نمره تبدیل می شود (نمره کسب شده در هر حیطه تقسیم بر ماکزیمم نمره در همان حیطه ضربدر ۱۰۰) که دامنه نمرات در زیر مقیاس حفظ خود مراقبتی از ۱۰۰-۲۵ ، مدیریت خود مراقبتی ۱۰۰-۷/۱۶ و اعتماد به خود در زمینه خود مراقبتی ۱۰۰-۲۵ می باشد که نمره های بالاتر نشان دهنده ی خود مراقبتی بیشتر بوده است، نمره های بیشتراز ۷۰ نشان دهنده خود مراقبتی مناسب می باشد ؛ نمره کل پرسشنامه نیز به ۱۰۰ نمره تبدیل می شود (۵۳).
بخش سوم مربوط به پرسشنامه ۲۶ موردی CDS جهت بررسی علائم افسردگی در بیماران قلبی بود . این ابزار توسط هر^[۶۲] و همکاران در سال ۱۹۹۲ مورد روان سنجی قرار گرفت که مشتمل بر ۲۶ سوال به صورت مقیاس ۷ درجه ای لیکرت ( از کاملاً مخالفم تا کاملاً موافقم) در هفت بعد (اختلال خواب، فقدان لذت، عدم اطمینان یا بی ثباتی، خلق، ادراک، ناامیدی، و عدم فعالیت) بود، بدنبال آن در مطالعه ای دیگر که وایس^[۶۳] و همکاران در سال ۲۰۰۶ جهت اعتباریابی این ابزار انجام دادند این هفت بعد در ۶ بعد: فقدان لذت، خلق، ترس، ادراک، افکار خودکشی و اختلال خواب ادغام گردید . ۷ عبارت مربوط به فقدان لذت (۷-۱)، ۵ عبارت مربوط به خلق (۱۲-۸)، ۶ عبارت مربوط به ترس (۱۸-۱۳)، ۳ عبارت مربوط به ادراک (۲۱-۱۹)، ۳ عبارت مربوط به افکار خودکشی (۲۴-۲۲)، و ۲ عبارت مربوط به اختلال خواب (۱۶-۲۵) می باشند. جهت تجزیه و تحلیل پرسشنامه، به همه عبارات از ۱ (کاملاً مخالفم) تا ۷ (کاملاً موافقم) امتیاز تعلق می گیرد؛ کمترین نمره به دست آمده ۲۶ و بیشترین نمره ۱۸۲ می باشد که نمرات بالاتر نشان دهنده شدت بیشتر افسردگی می باشد. با توجه به مطالعات انجام شده در این زمینه (۵۵, ۷۵)، در این مطالعه ۹۰ بعنوان نقطه برش وجود علائم افسردگی در نظر گرفته شد . ۷ عبارت ۲، ۵، ۷، ۱۹، ۲۰، ۲۱ و ۲۴ دارای بار معکوس می باشند (۵۵).
بخش چهارم مربوط به پرسشنامه معاینه مختصر وضعیت شناختی (MMSE) بود که در ایران توسط فروغان و همکاران در سال ۱۳۸۵ (۷۶)، و همچنین سیدیان و همکاران در سال ۱۳۸۶ (۵۴) استاندارد شده است . این ابزار در سال ۱۹۷۵ توسط فولستاین^[۶۴] و همکاران طراحی و تدوین گردید (۷۶). ابزار ۲۰ موردی MMSE شامل ۱۱ بعد: آگاهی به زمان (۵ سوال)، آگاهی به مکان (۵ سوال)، یادآوری فوری (۱ سوال)، توجه (۲ سوال)، یادآوری کلامی تاخیری (۱سوال)، نام گذاری (۱ سوال)، تکرار (۱ سوال)، دستورالعمل سه مرحله ای (۱ سوال)، خواندن (۱ سوال)، نوشتن (۱ سوال)، و کپی کردن (۱ سوال) است که حافظه کوتاه مدت، آگاهی، توجه، محاسبه و مهارت های حرکتی و زبانی را ارزیابی می کند . پاسخ هر سوال با ۲ گزینه صحیح و غلط می باشد و هر پاسخ صحیح یک امتیاز دارد، حداکثر نمره ۳۰ می باشد که امتیاز کمتر از ۲۲ نشان دهنده اختلال شناختی می باشد .
ابزار گردآوری داده ها در این پژوهش پرسشنامه بود که در یک یا دو مرحله با توجه به وضعیت بیمار و مکان مراجعه در کلینیک تخصصی و یا مرکز آموزشی-درمانی دکتر حشمت رشت به کار گرفته شد، این پرسشنامه برای کلیه بیماران واجد شرایط مراجعه کننده به کلینیک تخصصی در عصر روزهای سه شنبه و چهارشنبه و در بیماران بستری نیز پس از تثبیت وضعیت آنها تکمیل گردید؛ به این صورت که پژوهشگر پس از اخذ مجوز از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی گیلان و کمیته اخلاق و کسب معرفی نامه از ریاست محترم دانشکده محل تحصیل خود و ارائه آن به ریاست مرکز آموزشی-درمانی دکتر حشمت، جهت انجام پژوهش مجوز لازم را کسب نمود؛ و با مراجعه به پرونده پزشکی بیماران مورد نظرِ مراجعه کننده به این مرکز اطلاعات مورد نیاز از پرونده خارج گردید؛ سپس جهت مصاحبه با بیمار به منظور تکمیل پرسشنامه، از آنها رضایت نامه کتبی آگاهانه اخذ گردید .
نحوه بکارگیری ابزار بدین صورت بود که پس از مشخص نمودن بیماران دارای معیارهای ورود، ابتدا بخش اول پرسشنامه (سن، جنس، وضعیت تأهل، تحصیلات، محل سکونت، وضعیت اشتغال، وضعیت بیمه بهداشتی و نوع آن، داشتن بیمه تکمیلی، شرایط زندگی، متوسط درآمد ماهانه، تعداد افراد خانواده، سرپرست خانواربودن، طول مدت ابتلا، دفعات بستری شدن، سابقه کسب آموزش، وضعیت خود مراقبتی، وجود افسردگی و عملکرد شناختی) از طریق مصاحبه با بیماران و اطلاعات مربوط به کلاس نارسایی قلبی، یافته های اکوکاردیوگرافی، میزان هموگلوبین، میزان فشارخون و بیماری های همراه از پرونده پزشکی بیماران جمع آوری شد . لازم به ذکر است که در بیماران مراجعه کننده به کلینیک تخصصی کلاس نارسایی قلبی توسط پزشک متخصص تعیین می شد .
با توجه به متفاوت بودن سطح تحصیلات واحدهای مورد پژوهش جهت پیشگیری از هر گونه سوء برداشت، پرسشنامه برای کلیه واحدهای مورد پژوهش شخصاً توسط پژوهشگر خوانده و در صورت لزوم راهنمایی های یکسان به آن ها ارائه شد و با توجه به پاسخ های دریافت شده از بیماران در ستون مربوطه علامت زده شد .
نمونه گیری در طی مدت ۳ ماه و نیم از اواسط شهریور تا آخر آذر ۱۳۹۱ صورت گرفت، در طی این مدت ۲۴۸ نمونه واجد شرایط وارد محیط پژوهش شدند که ۹ نفر از آنها تمایل به همکاری نداشتند و وارد مطالعه نشدند .
تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار
اعتبار علمی یا روائی^[۶۵] ابزار :
MMSE پرسشنامه استاندارد شده در ایران توسط فروغان و همکارانش در سال ۱۳۸۵ (۷۶)، و سیدیان و همکارانش در سال ۱۳۸۶ (۵۴) می باشد؛ لذا اعتبار علمی این پرسشنامه مورد ارزیابی قرار نگرفت . جهت کسب اعتبار علمی سایر پرسشنامه ها در این پژوهش از اعتبار محتوی استفاده گردید . بدین صورت که پرسشنامه ها در اختیار ۱۲ نفر از اساتید محترم هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی شهید بهشتی شهر رشت قرار گرفت و پس از جمع آوری پیشنهادات و انجام اصلاحات لازم پرسشنامه نهایی اصلاح و تنظیم گردید . در بررسی اعتبار علمی پرسشنامه ها CVI به شرح زیر بود:
پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی: ۸۳/۰ و بالاتر
پرسشنامه شاخص افسردگی بیماران قلبی: ۸۳/۰ و بالاتر
اعتماد علمی یا پایایی^[۶۶] ابزار :
در این پژوهش جهت تعیین اعتماد علمی پرسشنامه ها از روش همبستگی درونی استفاده شد . بدین منظور ۱۵ نفر از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دارای معیارهای ورود به تحقیق بصورت تدریجی انتخاب و پس از تکمیل پرسشنامه با بهره گرفتن از روش همبستگی درونی، ضریب آلفا کرونباخ اعتماد علمی تعیین گردید . پایایی درونی مجموع پرسشنامه ها به شرح زیر بود:
پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی: ۸۰/۰ = α
پرسشنامه شاخص افسردگی بیماران قلبی: ۸۶/۰ = α
ضمنا نمونه های مورد آزمون در این مرحله به عنوان نمونه های پژوهش در جمع نمونه ها قرار نگرفتند .
روش تجزیه و تحلیل داده ها
یافته های این پژوهش برحسب نوع متغیرها کمی و کیفی می باشند . بدین ترتیب که سن، درآمد ماهانه، طول مدت ابتلا، میزان فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، میزان هموگلوبین و کسر تخلیه بصورت متغیر “کمی - پیوسته” و تعداد افراد خانوار، دفعات بستری و کلاس نارسایی قلبی بصورت متغیر “کمی - گسسته” و جنس، وضعیت تأهل، وضعیت اشتغال، شرایط زندگی، وضعیت مسکن، محل سکونت، سرپرست خانوار بودن، استفاده از بیمه بهداشتی و نوع آن، داشتن بیمه تکمیلی، سابقه کسب آموزش، وجود اختلالات دریچه ای و بطنی، وجود علائم افسردگی و وضعیت عملکرد شناختی به عنوان متغیر “کیفی – اسمی” و سطح تحصیلات، بیماری های همراه، و وضعیت خود مراقبتی به عنوان متغیر “کیفی – رتبه ای” در نظر گرفته شدند .
جهت تجزیه تحلیل، داده های جمع آوری شده پس از کد گذاری وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه ۱۹ گردید و با بهره گرفتن از آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه تحلیل قرار گرفت . به منظور دسته بندی و خلاصه نمودن داده ها از آمار توصیفی مانند جداول توزیع فراوانی استفاده شد . جهت تعیین سطح خودمراقبتی، افسردگی و وضعیت عملکرد شناختی، از میانگین نمرات استفاده گردید؛ جهت بررسی ارتباط خودمراقبتی با متغیرهای کمی و کیفی مطالعه، ابتدا براساس آزمون کولموگروف اسمیرنوف (KS)^[67] و ضرایب کورتوزیس^[۶۸] و اسکیونز^[۶۹] به وضعیت نرمالیتی این متغیر پرداخته شد که با توجه به غیر نرمال بودن از ضریب همبستگی ناپارامتریک اسپیرمن، کای اسکوئر و تست دقیق فیشر استفاده شد . جهت مقایسه میانگین نمره خودمراقبتی در متغیرهای کیفی با توجه به عدم پیروی از توزیع نرمال از همتاهای ناپارامتریک من ویتنی یو و کروسکال والیس استفاده گردید. جهت تعیین عوامل پیش بینی کننده مرتبط با نمره خودمراقبتی نیز از مدل رگرسیون لوجستیک چندگانه به روش Backward استفاده گردید. سطح معنی داری آزمونها با P<0.05 و آزمونها به صورت دوطرفه مورد بررسی قرار گرفتند. برای تمام آزمون های استنباطی فاصله اطمینان ۹۵% و قدرت آزمون ۹۰% در نظر گرفته شد . داده های این پژوهش با توجه به وضعیت بیمار در یک یا دو مرحله و از طریق تک گروهی و چند متغیری جمع آوری شد . متغیرهای اصلی این پژوهش عوامل پیش بینی کننده خود مراقبتی به عنوان متغیر مستقل و خود مراقبتی به عنوان متغیر وابسته مطرح شدند .
ملاحظات اخلاقی :
ملاحظات اخلاقی زیر در طی انجام پژوهش در نظر گرفته شد:
۱- اخذ معرفی نامه از مسئولین دانشگاه جهت ارائه به مسئولین ذیربط محیط پژوهش
۲- توضیح در مورد اهداف و اهمیت پژوهش به واحدهای مورد پژوهش و کسب رضایت نامه کتبی از آنان