و) ترس، اضطراب، اجتناب توضیح بهتری توسط علایم سایر اختلال های روانی از جمله اختلال وحشت زدگی، اختلال بدشکلی بدنی، یا اختلال های طیف اتیسم^[۶۷]، نداشته باشد.
ی) اگر سایر شرایط پزشکی ( از جمله بیماری پارکینسون^[۶۸]، چاقی، بدشکلی در اثر سوختگی یا صدمه) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب، اجتناب به طور واضح غیر مرتبط باشد یا بسیار شدیدتر باشد.
به طور خاص اگر:
فقط عملکردی: اگر ترس به صحبت کردن و عمل کردن در جمع محدود بشود.

۲-۲-۳-۲ تصریح کننده های اختلال اضطراب اجتماعی
ترس شدید و غیر منطقی از مورد بررسی قرار گرفتن و یا انجام دادن کارهایی در مقابل افراد غریبه، اصلی ترین ویژگی نشان دهنده اختلال اضطراب اجتماعی می باشد( موزینا^[۶۹] و ال سایچ^[۷۰]، ۲۰۰۱). اختلال اضطراب اجتماعی در DSM-4-TR با عنوان هراس اجتماعی شناخته می شد. اصطلاح اختلال اضطراب اجتماعی در DSM-5به خاطر نافذتر بودن و مشکلات و اختلال های بیشتری که نسبت به دیگر هراس ها، در فعالیت های بهنجار ایجاد می کرد، گذاشته شد( کرینگ و همکاران، ۲۰۱۲).
افراد با نوع صرفا عملکردی از اختلال اضطراب اجتماعی، ترس های عملکردی دارند که اغلب به زندگی حرفه ایشان یا نقش هایی که نیاز به صحبت های جمعی مرتب دارد، آسیب می زند. ترس های عملکردی اغلب در محیط های تحصیلی، شغلی و دانشگاهی که نیاز به صحبت های جمعی مرتب دارد، آشکار شود. افراد با اختلال اضطرابی صرفا عملکردی ترس یا اجتناب از موقعیت های غیر عملکردی اجتماعی ندارند(DSM-5,2013).
افراد با اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است به اندازه کافی جراتمند نباشند یا به شدت سلطه پذیر، کمتر اجتماعی باشند و کنترل بسیارزیادی بر مکالمات بین فردی دارند. آنها معمولا ژست بدنی سخت و خشکی به خود می گیرند و تماس های چشمی ناکافی دارند و اغلب با صدای کم صحبت می کنند. این افراد ممکن است خجالتزده یا منزوی باشند، و آنها ممکن است در مکالمات کمتر باز باشند و برای خودشان محدودیت های بسیاری را اعمال می کنند. آنها معمولا به دنبال شغلی هستند که کمتر نیاز به تعامل های اجتماعی داشته باشد، اگرچه این مورد تنها برای افراد بااختلال اضطراب اجتماعی صدق نمی کند. این افراد برای مدت طولانی در خانه زندگی می کنند. مردان ممکن است ازدواج کردن و تشکیل خانواده را به تاخیر بیندازند و زنان به جای تعاملات خارج از خانه، به خانه داری و مادر بودن خود را محدود می کنند. خود درمانی با مواد در این افراد معمول می باشد( به طور مثال قبل از رفتن به مهمانی الکل مصرف می کنند). اضطراب اجتماعی بین سالمندان ممکن است موجب تشدید علایم بیماری ای پزشکی شود. سرخ شدن چهره، برجسته ترین پاسخ جسمانی اختلال اضطراب اجتماعی می باشد(DSM-5,2013).

۳-۲-۳-۲ همه گیری اختلال اضطراب اجتماعی
اختلال اضطراب اجتماعی یکی ازشایع ترین اختلال های روانی می باشد و همه گیری تمام عمر آن %۱۲ و همه گیری ۱۲ ماهه آن %۷٫۱ است( فینک^[۷۱] و همکاران، ۲۰۰۹). مطالعه NCS-R نشان داده است که %۱۲٫۱ از مردم اختلال اضطراب اجتماعی را در برخی از دوره های زندگی شان تجربه کرده اند. در این زمینه یابی اختلال اضطراب اجتماعی چهارمین اختلال شایع روانپزشکی، بعداز اختلال افسردگی، سوء مصرف الکل، و هراس خاص بوده است( بارلو^[۷۲]، ۲۰۰۸). اختلال اضطراب اجتماعی معمولا در دوران نوجوانی آغاز می شود. یک مطالعه فرانسوی در بیماران سرپایی دچار اختلال اضطراب اجتماعی مشخص کرده است که میانگین سن شروع اختلال ۱۵ سالگی می باشد و با %۹۰ احتمال این بیماری قبل از ۲۵ سالگی افراد را تحت تاثیر قرار می دهد( فینکو همکاران، ۲۰۰۹). میزان همه گیری با افزایش سن، کاهش می یابد. همه گیری ۱۲ ماهه سالمندان بین۲% تا۵% بوده است. به طور کلی، در جمعیت عمومی، زنان میزان همه گیری بالاتری نسبت به مردان دارند و تفاوت های جنسیتی بیشتر در نوجوانان و جوانان دیده می شود. در نمونه های بالینی نسبت مردان و زنان تقریبا برابر و یا اندکی کمتر برای مردان می باشد( فهم^[۷۳] و همکاران،۲۰۰۷ ؛ DSM-5,2013)؛ بنابراین این گونه فرض می شود که نقش ها و انتظارات اجتماعی نقش مهمی را در توضیح برجسته بودن رفتارهای کمک طلبانه مراجعین مرد بازی می کند. همه گیری در ایلات متحده بین آمریکایی هندی ها بالاتر بوده است و در افراد آسیایی، لاتینی، آفریقایی آمریکایی و آفریقایی کارایبی پایین تر بوده است(DSM-5,2013).
۴-۲-۳-۲ پیامدهای عملکردی اختلال اضطراب اجتماعی
اختلال اضطراب اجتماعی با افزایش میزان ترک تحصیل و کاهش بهزیستی، اشتغال، تولید، خلاقیت در محیط کار، وضعیت اقتصادی اجتماعی و کیفیت زندگی همراه است. این اختلال با تجرد، طلاق و فرزند نداشتن به ویژه در مردان مرتبط می باشد(DSM-5,2013). افراد با اختلال اضطراب اجتماعی، به خاطر ترس اجتماعی شدیدشان، اغلب در محیط هایی پایین تر از استعدادهایشان کار می کنند. بسیاری از آنها ممکن است در کارهایی غیرپادش دهنده با تقاضاهای محدود اجتماعی کار می کنند (کرینگ و همکاران، ۲۰۱۲).
اختلال اضطراب اجتماعی همبودی بالایی با اختلال افسردگی اساسی را دارد، همبودی بالای این دو اختلال با هم افزایش خطر خودکشی را به همراه دارد. میزان بالای مصرف الکل و دارو در افراد مبتلا به این اختلال، احتمالا تمایل خود درمانی را برای کاهش اضطراب اجتماعی، در این افراد منعکس می کند (فینک و همکاران، ۲۰۰۹). علایم اضطراب اجتماعی مرتبط با رضایت از زندگی پایین تر می باشد. اگرچه بسیاری از افراد با اختلال اضطراب اجتماعی به دنبال درمان نیستند، اما اغلب اختلال های دیگر را نیز با خود دارند. حدود %۸۰-%۷۰ از افراد با اختلال اضطراب احتماعی، معیارهایی برای تشخیص دیگر نیز دارند، و در بسیاری از مواقع اختلال اضطراب احتماعی با شروع زودرس شرایط همبود همراه می شود. در نمونه های جمعیت عمومی، تشخیص های دیگر به همراه اختلال اضطراب اجتماعی شامل هراس خاص، گذرهراسی، افسردگی اساسی، و سوء مصرف الکل می باشد( بارلو، ۲۰۰۸).
در سالمندان، این اختلال ممکن است به وظایف مراقبت کنندگی و فعالیت های اجتماعی آسیب بزند. علی رغم آشفتگی و اختلال های بسیاری که همراه با اختلال اضطراب اجتماعی می باشد، در جوامع غربی تنها نیمی از افراد با این اختلال به دنبال درمان می روند. شاغل نبودن یکی از پیش بینی کننده های قوی برای تداوم این اختلال می باشد(DSM-5,2013).
۳-۳-۲ اختلال وحشت زدگی
۱-۳-۳-۲ ویژگی های تشخیصی اختلال وحشت زدگی بر مبنای ملاک های تشخیصی DSM-5
اختلال وحشت زدگی به حمله های وحشت زدگی بازگشتی غیرقابل انتظار اطلاق می شود( ملاک الف). حمله وحشت زدگی یک موج ناگهانی ترس یا ناراحتی شدید است که در مدت چند دقیقه به اوج خود می رسد، و در طول این مدت چهار یا بیشتر از ۱۳ علامت شناختی و جسمانی بروز پیدا می کند. اصطلاح برگشتی^[۷۴] به طور تحت الفظی به معنای بیشتر از یک حمله وحشت زدگی غیر منتظره می باشد. اصطلاح غیرمنتظره^[۷۵] به حمله وحشت زدگی اطلاق می شود که هیچ دلیل مشخصی را در مدت بروز ندارد به طور مثال زمانی که فرد در وضعیت آرام قرار دارد یا از خواب برخاسته است حمله بروز پیدا می کند. در مقابل حمله های وحشت زدگی منتظره^[۷۶]، حمله هایی هستند که یک دلیل مشخص برای آن وجود دارد از جمله موقعیتی که در آن به طور معمول حمله وحشت زدگی ظاهر می شود. تعیین منظره یا غیرمنتظره بودن حمله وحشت زدگی توسط بالینگر از طریق تلفیق اطلاعات حاصل از پرسشگری درباره توالی حوادثی که منجر به حمله می شود یا قضاوت فردی خود افراد درباره کدام حمله به خاطر دلیل مشخصی بوده یا نبوده؛ مشخص می شود. تفسیرهای فرهنگی ممکن است بر تعیین منتظره یا غیر منتظره بودن حمله وحشت زدگی تاثیر بگذارد.
فراوانی و شدت حمله های وحشت زدگی بسیار متفاوت است. در اصطلاحات فراوانی، ممکن است حمله ها با فراوانی متوسط (یک بار در هفته) به طور ماهیانه، حمله های با فراوانی بالاتر به صورت پشت سرهم (روزانه) و حمله های با فراوانی کم( دو بار در ماه) در طول سال ها، اتفاق می افتد. در مورد شدت، افراد با اختلال وحشت زدگی ممکن است با علایم کامل(چهار علامت یا بیشتر) و علایم محدود(کمتر از چهار علامت) همراه باشد و تعداد و نوع علایم حمله وحشت زدگی از نظر فراوانی، از یک حمله تا حمله بعدی متفاوت است. با این وجود، بیشتر از یک حمله وحشت زدگی غیرمنتظره با علایم کامل، نیازمند تشخیص اختلال وحشت زدگی است.
نگرانی ها درباره حمله های وحشت زدگی و پیامدهای آن معمولا نگرانی های جسمانی از قبیل اینکه حمله وحشت زدگی یک بیماری خطرناک را نشان بدهد( مانند اختلال صرع، بیماری قلبی)؛ نگرانی های اجتماعی از قبیل شرمنده شدن یا ترس از اینکه به خاطر علایم قابل دید وحشت زدگی به طور منفی توسط دیگران ارزیابی شود؛ و نگرانی هایی درباره عملکرد روانی از قبیل از دست دادن کنترل و یا دیوانه شدن، را شامل می شود(ملاک ب). تغییرات نابهنجار در رفتار نشان دهنده گرایش به کاهش یا اجتناب از حمله وحشت زدگی یا پیامدهای آن است. از جمله اجتناب از فشارهای جسمانی، بازسازی مجدد زندگی روزمره به سمتی که در لحظه حمله وحشت زدگی کمک در دسترس باشد، محدود کردن فعالیت های روزمره، اجتناب از موقعیت های نوع گذر هراسی از قبیل ترک کردن خانه، استفاده از حمل و نقل عمومی یا فروشگاه. اگر گذر هراسی وجود داشته باشد، یک تشخیص جداگانه با گذرهراسی باید داده شود.

جدول ۳-۲: ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال وحشت زدگی

الف) وقوع حمله های وحشتزدگی برگشت پذیر غیرقابل پیش بینی. حمله وحشتزدگی موج ناگهانی ترس یا ناراحتی شدید که ظرف چند ثانیه به اوج می رسد، و در این مدت چهار(یا بیشتر) از علایم ذیل وجود دارد:
توجه: موج ناگهانی ممکن است در حالت آرامش یا اضطرابی اتفاق بیفتد.
۱٫تپش قلب یا افزایش ضربان قلب
۲٫ تعریق
۳٫ لرزش
۴٫ حساسیت نسبت به کوتاهی تنفس یا خفگی
۵٫ احساس خفگی
۶٫ درد یا ناراحتی در قفسه سینه
۷٫ حالت تهوع یا اختلال در دستگاه معده ای روده ای
۸٫ احساس سرگیجه، لرزش، گیجی و یا ضعف وغش
۹٫ احساس سرما یا گرما
۱۰٫ نابهانجاری های بساوشی( بی حسی یا سوزش و خارش)
۱۱٫ واقعیت زدایی^[۷۷]( احساس غیرواقعی بودن) زوال شخصیت^[۷۸]( جدا بودن از خود)
۱۲٫ ترس از دست دادن کنترل یا “دیوانه شدن”
۱۳٫ ترس از مردن
توجه: علایم ویژه فرهنگی( از جمله زنگ زدن گوش، سردرد، درد در گردن، جیغ و گریه غیر قابل کنترل) ممکن است دیده شود. این علایم نباید به عنوان یکی از چهار علامت موردنیاز در نظر گرفته شود.
ب) حداقل یکی از حمله ها به مدت ۱ ماه( یا بیشتر) با یک یا هر دو مورد ذیل پیگیری شود:
۱٫ نگرانی و دلواپسی درباره وقوع حمله وحشتزدگی دیگر و یا پیامدهایش(از جمله از دست دادن کنترل، حمله قلبی داشتن، دیوانه شدن)
۲٫ تغییر معنادار ناسازگارانه در رفتار مرتبط با حمله ها( از جمله رفتارهایی که برای اجتناب از حمله وحشتزدگی انجام داده می شود، همانند اجتناب از ورزش کردن یا موقعیت ها ناآشنا).
ج) اختلال مرتبط با تاثیرات فیزیولوژیکی مواد( سوء مصرف مواد یا دارو) یا دیگر شرایط پزشکی نباشد.
د) سایر اختلال های روانی( اختلال اضطراب اجتماعی، هراس خاص، اختلال وسواسی اجبارف اختلال اضطراب پس از سانحه، اختلال اضطراب جدایی) توضیح بهتری برای این اختلال نباشند.